Malá vosička pomohla poslat Boeing 757 do hlubin moře. Všichni zahynuli

Birgenair byl, podle leteckého serveru simplefying.com, turecký charterový dopravce se sídlem v Istanbulu, který zahájil provoz v roce 1988. Prvním jeho letadlem byl Douglas DC-8, později se letecká flotila společnosti rozrostla o stroje společností Boeing a McDonnell Douglas. Mezi nimi byly i dva Boeingy 757-200. Původně se Birgenair zaměřil na dopravu tureckých gastarbeiterů, kteří se přestěhovali do Německa za prací. Lety z Dominikánské republiky organizoval ve spolupráci s německou cestovní kanceláří Öger Tours a dominikánskou společností Alas Nacionales. I proto byli na palubě převážně Němci a dále devět Poláků, včetně dvou tehdejších poslanců.

Ze zaparkovaného letadla si vosičky udělaly domeček

Letadlo, které se později zřítilo, nebylo v provozu téměř tři týdny a parkovalo na letišti Puerto Plata. Dva dny před havárií byly provedeny zkoušky motorů. Při této příležitosti mechanici sundali kryty a záslepky, které se používají při delším odstavení letounu. Mimo jiné i kryty Pitotových trubic, které jsou podstatné pro detekování vzdušné rychlosti a mají vliv na údaje rychloměrů.

Toho zřejmě využily malé vosičky, které si v těchto zařízeních začaly stavět své hnízdo. To však mohla odhalit řádná předletová kontrola, která ale provedena nebyla. Vyšetřovatelé v závěrečné vyšetřovací zprávě dospěli k závěru, že ačkoliv nefunkční Pitotova trubice nebyla pravděpodobnou příčinou nehody, byla přispívajícím faktorem.

Rozdílné údaje přístrojů

Na začátku nic nenasvědčovalo tomu, že by se ten den s letadlem mělo dít něco mimořádného. Posádku tvořil 61letý kapitán a 34letý druhý pilot, v kabině byl ještě další 51letý pomocný pilot. Už během rozjezdu kapitán zaznamenal, že nefunguje jeho rychloměr. Protože rychloměr druhého pilota (důležité přístroje jsou v kabině dopravních letadel minimálně zdvojené) vypadal, že funguje správně, rozhodl se kapitán vzlet nepřerušit. To však bylo v rozporu s tím, co udělat měl. Letoun měl před sebou dostatečně dlouhou dráhu, aby bezpečně při přerušení vzletu zastavil. 

Krátce po vzletu však druhý důstojník zaznamenal, že rychlost letu se snižuje. To považoval v této fázi letu za chybu. Ve skutečnosti však jeho přístroj ukazoval správně, na rozdíl od přístroje kapitána a dat, ze kterých vycházel autopilot. Místo správného postupu přepnutí vypínače do polohy, která by umožnila čerpat data z rychloměru, který ukazoval správně, kapitán začal kontrolovat jističe přístrojů. Autopilot zvyšoval úhel stoupání, neboť špatný indikátor vedl k tomu, že si autopilot myslel, že se rychlost letounu nebezpečně zvyšuje. To vedlo ke snižování rychlosti letounu.

Zmatek nad zmatek

Posádka místo toho, aby efektivně zasáhla do řízení, začala diskutovat o tom, proč jsou údaje o rychlosti natolik rozdílné. Kapitán se domníval, na základě údajů, které dodával jeho rychloměr, že rychlost letadla nebezpečně roste. Ozvala se i hlasitá výstraha nebezpečí vysoké rychlosti. Kapitán proto snížil výkon motorů. To bylo ale přesně naopak, než co udělat měl.

Zatímco se posádka oddávala diskusi, letadlo stále zpomalovalo, o to více, když kapitán snížil výkon motorů. Pomocný pilot se pokusil upozornit řídící piloty na sklon letadla, ale jeho návrh zapadl ve víru diskuse. Konečně se ozvalo varování nebezpečí ztráty vztlaku, které je provázeno „třesením“ sloupku řízení (kniplu). Vyšetřovatelé následnou rekonstrukcí ověřili, že ještě v té chvíli stačilo sklonit nos letounu dolů a přidat plyn, aby bylo letadlo zachráněno. Nic z toho se nestalo, až do pádu se žádný z pilotů nepokusil efektivně zasáhnout do řízení. Místo toho se věnovali diskusi.

Nedostatek znalostí a výcviku, matoucí výstrahy

Závěrečná vyšetřovací zpráva konstatovala, že piloti nedodrželi předepsané postupy. Zároveň konstatovala, že i jejich výcvik nebyl dostatečný, a navrhla, aby byl do pilotního výcviku zařazen i nácvik situace, kdy indikátory rychlosti v kabině ukazují rozdílné hodnoty. 

Zároveň doporučila, aby byly upraveny provozní příručky letounů B-757 tak, aby bylo dostatečně patrné, že spuštění vícero protichůdných výstrah o rychlosti by mělo obsahovat popis „identifikace a odstranění chybné rychlosti letu“. V neposlední řadě doporučila, aby byly způsoby výstrah v kabině upraveny tak, aby byly pro piloty méně matoucí.

Zdroj: autorský článek

KAM DÁL: Boeing 737 MAX. Díra v trupu velikosti ledničky