Jak donutit mozek, aby chránil vaše srdce? Kardiovaskulární příhody mohou být minulostí

Cévní onemocnění srdce jsou nejčastější příčinou úmrtí v České republice následována těmi mozkovými. Hlavním důvodem těchto komplikací je kornatění a ucpávání tepen, tedy ateroskleróza. Ta přitom ohrožuje každého z nás, rozdíl je jen v rozsahu a závažnosti postižení. Rychlost jejího postupu se u každého jednotlivce liší, přičemž rozhodujícími faktory jsou především vysoká hladina krevních tuků, vysoký krevní tlak, diabetes druhého typu a kouření; v některých případech mohou hrát důležitou roli i vrozené faktory.

Ateroskleróza však nevzniká bez dodávky cholesterolu do cévní stěny. Cholesterol tak můžeme považovat za „hlavní příčinu“ aterosklerotických cévních změn a jejích komplikací. I když se jeho množství v těle dá zásadně ovlivnit a riziko infarktu nebo mozkové mrtvice tak snížit, Češi se o své hodnoty příliš nezajímají.

Lidé prohlídky podceňují

"Ačkoliv je systém preventivních prohlídek v České republice dobře rozvinutý, využívá jej ani ne čtvrtina dospělých. Přitom zhruba polovina všech zemřelých osob umírá právě v důsledku cévní choroby, většina z nich je podmíněna právě aterosklerózou," počítá prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., ze 3. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze a předseda ČSAT, která sdružuje lékaře zaměřené na léčbu vysokého cholesterolu a prevenci kardiovaskulárních onemocnění.

Optimální hladiny celkového cholesterolu jsou pravděpodobně nižší než 4,0 mmol/l a LDL-cholesterolu méně než 2,5 mmol/l, přičemž spodní hranice není stanovena. Jinými slovy, žádné snížení LDL cholesterolu není z hlediska cévních změn škodlivé.

Dodržování rad lékařů a prevence

V České republice žije přibližně 100 000 lidí, kteří prodělali infarkt myokardu. Právě tato skupina spadá do kategorie extrémního rizika společně s těmi, co prodělali infarkt opakovaně, nebo jedinci s komplexním koronárním postižením a lidmi s postižením dalších, nejen věnčitých tepen. Těm všem pomáhá tzv. sekundární prevence spočívající v léčbě a dodržování rad odborníků. Takoví nemocní ale vždy musí užívat léky.

Patří mezi ně léčiva ovlivňující pohotovost ke srážení krve, léky ovlivňující krevní tlak a další srdečně cévní funkce a zásadně také léky regulující hladiny krevního cholesterolu. Ty poslední reprezentují dlouhou dobu dostupné, bezpečné a účinné statiny. Pro ty, kterým statiny nestačí, se nabízejí další možnosti. V poslední době k nim přibyl i revoluční přístup „boje proti vysokému cholesterolu“ v podobě injekční léčby, tzv. PCSK9 inhibitory.

Extrémní redukce hladiny cholesterolu

"Nejvíce můžeme riziko opakování infarktu či mozkové příhody ovlivnit u těch, kteří mají před zahájením podávání léků hladinu LDL-cholesterolu relativně vyšší, ale obecně profitují všichni. U vybraných extrémně rizikových osob můžeme riziko velkých kardiovaskulárních příhod snížit až na třetinu,“ říká prof. Michal Vrablík.

Léčba může dokonce hladinu LDL cholesterolu redukovat až extrémně. "Nyní víme, že pro aterosklerózu je životně nezbytný přísun cholesterolu do cévní stěny. Získali jsme v poslední době prostředky, jak jeho množství v krvi – a tím i nabídku pro aterosklerotické změny v cévní stěně – prakticky eliminovat. Navíc poslední výzkumy ukázaly, že právě snižováním hladiny cholesterolu v krvi se dramaticky redukuje výskyt mozkových příhod. Po léčbě se dá snížit hladina LDL cholesterolu na 0,5 mmol/l. I při takto nízkých hodnotách se organismus pacienta nechová nepředvídatelně, dokonce i při snížení na 0,2 mmol/l nebyla prokázána rizika pro zdravotní stav. S nadsázkou můžeme říci, že pokud léky eliminující cholesterol (a tím aterosklerózu) dáme všem, zvýší se dožití a dále poklesne celková mortalita," vysvětluje účinky léčby prof. Michal Vrablík.

Otevřít tepny vedoucí do mozku?

Pokud se zeptáte tří náhodně vybraných lékařů, jak by postupovali u osoby, které nic neschází, ale má výrazně zúženou tepnu vedoucí do mozku, dostanete většinou tři rozdílné odpovědi. První doporučí pouze razantně ovlivnit všechny zmiňované rizikové faktory aterosklerózy, která je téměř vždy příčinou zúžení.

Argumentuje tím, že pacient je ohrožen především srdečním infarktem, a je proto třeba zastavit všudypřítomný aterosklerotický proces především v srdečních tepnách. Výkon na tepně představuje zbytečné riziko pro pacienta, kterému nic není. Druhý bude trvat na vyčištění tepny chirurgickým zákrokem, tak zvanou endarterektomií. Třetí navrhne roztažení zúženého úseku tepny nafouknutím balonku na tenké trubičce/hadičce (katetru) zavedené do postižené tepny, tak zvanou angioplastiku.

"Dvě poslední skupiny argumentují tím, že riziko výkonu je minimální a výrazně se sníží nebezpečí mozkové příhody v dalších letech. Ačkoli stále panují velice ostré spory mezi všemi uvedenými skupinami, a to na celém světě (například v Dánsku neoperují tyto pacienty vůbec, v Itálii dvě třetiny), všechny se zcela shodnou právě na celkové ochraně pacientů razantním ovlivněním rizikových faktorů aterosklerózy a na tom, že u většiny pacientů toto stále není dostatečné. Je to škoda, protože v současnosti jak důkazy, tak prostředky na to máme," komentuje doc. MUDr. Jan Piťha, CSc., vedoucí Laboratoře pro výzkum aterosklerózy IKEM.

Pohled z vlastní zkušenosti

Neurolog MUDr. Václav Lukáš před deseti lety prodělal opakovaně mozkovou příhodu: "Téměř 15 let jsem pracoval na lůžkovém neurologickém oddělení Ústřední vojenské nemocnice Praha. Je pochopitelné, že jsem měl i pacienty po cévních mozkových příhodách. V padesáti šesti letech jsem se ale stal pacientem sám. Díky opakovaným atakám CMP přišly nové zkušenosti – akutní příjem, JIP, pobyt na neurologickém oddělení a následná rehabilitace v odborných zařízeních i doma. Tak se náhle objevila příležitost zažít něco nového. Poznat pocity nemocného člověka. Samotu v nemoci, ve vlastním boji, reakce zdravého okolí. Vnímám vše kolem sebe tak, jak jsem si jako lékař nemohl zdaleka uvědomit."

Již celých deset let se pohybuje mezi rekonvalescenty s různým stupněm poškození mozku. "Založil jsem web "www.pomrtvici.cz", jehož prostřednictvím nabízím rady, resp. možnost zorientovat se v těžkém období střetu s nemocí, o kterém bohužel zdraví moc informováni nejsou, natož aby pak věděli, co mají dělat, pokud je přepadne. Situace, do níž se dostanou, je velice špatně přenosná. Je-li to vůbec možné. Lze se jen pokusit ji pochopit. S náhle vzniklými problémy se potýkají ale i nejbližší. Často nepředstavitelnými. Vím to, protože se s nimi setkávám na svých stránkách," uzavírá MUDr. Lukáš.